別記第２号様式（第５条関係）

　　年　　月　　日

見附市妊婦インフルエンザ予防接種助成金支給決定通知書

　　　　様

見附市長

　申請のありました見附市妊婦インフルエンザ予防接種助成金について、下記のとおり決定しましたので通知します。

記

１．支給額　　　　　　　　円

２．支給方法　ご依頼の金融機関口座へ振り込みます。
（振込予定日　　　年　　月　　日）