第3号様式（第5条関係）

(電動式用)

生ごみ処理機器購入費補助金実績報告書兼請求書

　　年　　月　　日

　　（宛先）見附市長　　

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　―　　　　　　　　

　　さきに交付決定を受けた電動生ごみ処理機を購入、設置したので、下記のとおり報告いたしますとともに、生ごみ処理機器購入費補助金を請求します。

記
補助金交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
購入額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
設置機器名	メーカー名　　　　　　　　　機器名	
設置年月日	　　　　　年　　月　　日	
設置場所	　	
添付書類	1　電動生ごみ処理機購入領収書
2　購入機器の保証書の写し
3　振込先口座確認書類	
備考		
　振込先
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
金融機関名	　　　　　　　銀行　　信用金庫　　　　　　支店
　　　　　　　農協　　信用組合　　　　　　支所	
預金種目	　1　普通　　　　　2　当座	
(フリガナ)
口座名義人	　	口座番号