別記第4号様式(第7条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　見附市長　　
　　　　　

　　　　　　　　見附市不妊治療費助成決定・却下通知書

　　　　　年　月　日に申請のありました見附市不妊治療費助成事業の助成について審査のうえ、下記のとおり助成を決定・却下いたしましたので通知します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　
記

１．助成金額　　　　金　　　　　　円（助成回数　回目）

２．支払予定日　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　助成額を助成申請書に記載された口座に振込みいたします。