別記第3号様式(第6条関係)

事実婚関係に関する申立書

見附市長　宛

年　　　月　　　日　　

住所
氏名

住所
氏名

１　私達は、事実婚関係にあります。

別世帯になっている場合、その理由

２　治療の結果、出生した子について認知を行う意向です。