別記第2号様式(第6条関係)

見附市不妊治療費助成事業受診等証明書

下記の者については、不妊治療（一般・特定・医師の認める治療）以外の治療法によっては、妊娠の見込みがないか又は極めて少ないと思われるため、不妊治療を実施し、これにかかる医療費を下記のとおり徴収したことを証明します。

　　　　　年　　月　　日
　（あて先）見附市長
指定医療機関
所在地
名　称
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　（※）　　
　　　　　　　　 （※）法人の場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印してください。

指定医療機関記入欄（治療に関する事項については主治医がご記入ください。）
（ふりがな）
氏名
生年月日	夫	

　　年　　月　　日	妻	

　　年　　月　　日	

不妊治療の内容及び要した費用
※不妊治療を行うに当たり行った検査を含む。
※入院費、食事代、文書料は除く	○治療方法の該当箇所に記入してください。

　・タイミング療法　《実施（　　　）回・未実施》
　・排卵誘発法　《実施（　　　）回・未実施》
　・人工授精　《実施(　　　)回･未実施》
・体外受精　《実施(　　　)回･未実施
・顕微授精　《実施（　　　）回・未実施》
　・その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

〇治療に要した費用
・医療保険各法の適用を受ける治療
　　　　　　　　自己負担額　　　　　　　　　円
・その他の治療に要した費用
　　　　　　　　自己負担額　　　　　　　　　円
	
今回の治療期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
今回の治療内容（治療を中断した場合は、その経過についても記入してください。）	
※ 不妊治療を受けた医療機関等の発行する領収書及び治療内容明細書を添付してください。