別記第4号様式(第11条関係)

浄化槽設備工事完了報告書

年　　月　　日

　(宛先)見附市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

交付決定者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※署名又は記名押印。（法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。）

　見附市浄化槽設備設置資金融資規程第11条の規定により、次のとおり報告します。

記

1　融資予定額	金　　　　　　　　　万円　　　　　　　　	
融資決定額
(記入不要)	金　　　　　　　　　万円　　　　　　　　	
2　工事完了年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　	

(添付書類)
　(1)　工事の施工状況写真
　(2)　工事代金の請求書の写し
　(3)　その他