別記第1号様式(第8条関係)

浄化槽設備設置資金借入申込書

年　　月　　日

　(宛先)見附市長

　浄化槽設備設置資金の借入れを受けたいので、次のとおり申込みます。また、この借入れを受けることに関して、申込者の市民税・固定資産税等公課の納付状況について必要な調査を受け、添付書類を借入希望金融機関に送付することに同意します。なお、融資決定通知を受けた後、融資実行までに信用状況が悪化し、金融機関が決定事項を変更した場合は、その決定に従います。
申込者	住所	　	
	氏名
(自署)	電話(　　　)　　―　　　　
※署名又は記名押印。（法人の場合は、記名押印してください。法人以外でも、本人が手書きしない場合は、記名押印してください。）	
	生年月日	年　　　月　　　日(　　歳)　　　　　　　　	
	勤務先	電話(　　　)　　―　　　　　	
工事施工場所	　	
工事施工者	　	
予定工事費	浄化槽設備工事	円	
	附帯工事	円	
	合計	円	
借入希望額	万円	償還期間	箇月	
借入希望金融機関	　	
工事完了予定日	年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　	
添付書類	浄化槽設備等工事の見積書、所得証明書等所得金額を証する書類
(別紙添付のとおり)	
(注意)　1　附帯工事は、給水、トイレの大工、左官工事も対象とします。
　　　　2　工事完了後、工事完了報告書を提出してください。