別記第39号様式(第33条関係)
　	※受付番号	　	

　	介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)	
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　	事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(届出先行政機関が付番した番号を記入)

変更があつた事項
(1～8のうち変更項目全てに○を付ける)	
1　事業者の名称(フリガナ)、法人の種別　　　2　主たる事務所の所在地、電話、FAX番号
3　代表者の氏名(フリガナ)、生年月日　　　　4　代表者の住所、職名
5　事業所名称等及び所在地(※下記参照)
6　(第2号)法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日
7　(第3号)業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
8　(第4号)業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
変更前	　	
変更後	　	
◎「記入要領3」参照　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(日本産業規格A列4番)
※変更事項「5　事業所名称等及び所在地」について
○事業所の新規指定や廃止等により事業所等の数が変わり、「整備する業務管理体制」が変更となつた場合のみ届け出てください。
　(事業所等の数が変わつても、「整備する業務管理体制」に変更がない場合は、届け出る必要はありません。)
○届け出る場合、「変更前」欄と「変更後」欄のそれぞれに「事業所等の合計数」を記入の上、「変更後」欄に＜新規指定又は廃止等となつた事業所等の名称、指定(許可)年月日、介護保険事業所番号、事業所所在地＞を記入してください。(書ききれない場合は、別表「事業所一覧」に記入の上、添付してください。)

※「受付番号」は記入不要です。