別記第38号様式(第33条関係)
　	※受付番号	　	

　	介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書	
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
事業者　　名称　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
　	※事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容　(該当の項目に○をつける)	
　	(1)	　	法第115条の32第2項関係(業務管理体制の整備)	
	(2)	　	法第115条の32第4項関係(届出先区分の変更)	
２　事業者	フリガナ	　	
	名称	　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		　	都道府県	　　　　　　　郡市
　　　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　月　日　	
				氏名	　			
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　―　　　　　)	
		　	都道府県	　　　　　郡市
　　　　　区	
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等及び所在地
(右に書ききれない場合は「別表」に記入)	事業所名称等(サービスの種類)	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号	所在地	
	事業所等数：計　　ヵ所	　	　	　	
4　介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号に基づく届出事項
(第2号～4号の該当する項目全てに○をつける)	第2号	　	法令遵守責任者の氏名	生年月日	
			(フリガナ)		
			　	年　　　月　　　日	
	第3号	　	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	　	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前の行政機関名、担当部(局)課	　	
	事業者番号
(区分変更前の行政機関が付番した事業者番号を記入。)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後の行政機関名、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　　　　年　　月　　日	
(日本産業規格A列4番)