別記第37号様式(第28条関係)
介護保険特定入所者介護(介護予防)サービス費支給申請書
	個人番号													
フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	1	5	2	1	1	6	
	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	明・大・昭　　　　　　年　　　　月　　　　日	性別	男　・　女	
住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　	
支払った期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日	
支払った食事の提供に要した費用	円	
支払った居住費等に要する費用	円	
利用した特定介護保険施設等の所在地及び名称	　	
負担限度額認定証の交付・適用年月日(既に証の交付を受けている方のみ記入)	交付年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	適用年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
減額認定証の交付申請又は証を提出できなかつた理由	　	
　　(宛先)　見附市長
　上記のとおり、関係書類を添えて食事・居住費に係る特定入所者介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　	
　注意　この申請書に該当月分の領収書を添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行　信金
農協　信組	本店　支店　
支所　出張所	種別	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	普通
当座	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
委任状
本人以外の口座へ振込む場合のみ記入	上記の口座名義人に受領を委任します。
年　　　　月　　　　日　　　
委任者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

市記入欄
備考	
　	
課長	課長補佐	係長	係	総費用額	円　　	
　	　	　	　	自己負担額	円　　	
				支給金額	円