別記第28号様式(第23条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書

個人番号													
フリガナ	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	　明・大・昭　　　　年　　月　　日	性別	男　・　女	
住所	〒

電話番号　　　　　　　　　　　　	
福祉用具名
(種目名及び商品名)	製造業者名及び販売事業者名	購入金額	購入日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
　	　	円	年　　月　　日	
福祉用具が必要な理由	　	
　　(宛先)　見附市長

　　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　申請者　　住所
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　注意・申請書に領収証及び福祉用具のカタログ等(価格表示のある)の写しを添付してください。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
　　居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を下記の口座に振り込んでください。
振込先金融機関名	銀行　信金
農協　信組	本店
支店	委任状	左記の口座名義人に受領を委任します。
　※本人以外の口座の場合のみ記入
年　　月　　日

委任者	
口座種別	普通・当座	口座番号	　			
フリガナ	　			
口座名義人	　			

　市記入欄
起案	年　　月　　日　	課長	課長補佐	係長	係	
決裁	年　　月　　日　	　	　	　	　	
総費用額	円					
自己負担額	円	　	
支給金額	円