別記第4号様式(第4条関係)
介護保険サービスの種類指定変更申請書
　(宛先)　見附市長
　次のとおり申請します。
	申請年月日	年　　月　　日	
申請者	氏名	　	本人との関係	　	
	住所	〒　　　　　　＊申請者が被保険者本人の場合、記入の必要ありません

電話番号　　　　　　　　　　	
提出代行者住
所及び名称	該当に○　　(地域包括支援センター・居宅介護支援事業者・指定介護保険施設、その他関係施設等)
〒
　　電話番号　　　　　　　　　　	
被保険者	介護保険
被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号													
	医療保険	保険者名		保険者番号		
		被保険者証	記号		番号		枝番		
	フリガナ	　　	生年月日	明・大・昭　年　月　日	
	氏名				
			性　別	男　・　女	
	住　　　所	
電話番号	
	現に受けている要介護認定・要支援認定の内容	要介護状態区分　1　　2　　3　　4　　5　　要支援状態区分 　1　　2	
		有効期間	年　月　日から　　　　年　月　日	
新たに指定を受けようとするサービスの種類又は現に受けているサービスの種類記載の消除を求める旨	

	
種類指定変更理由	

主治医	主治医の氏名	　	医療機関名	　	
	所在地	電話番号　　　　　　　　　　	
　
第2号被保険者(40歳から64歳の医療保険加入者)のみ記入
特定疾病名	　	
　介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。
本人氏名