別記第19号様式(第20条関係)
年　　月　　日
　　任命権者　　様
　所　　属　　　　　　　　　　　　　　
職　　名　
職員番号
氏　　名　　　　　　　　　　　

専従休職(延長)許可願
　　私は、地方公務員法第55条の2の規定により、下記により職員団体の業務に専従したいので(延長)許可くださるよう願い出ます。
記
　1　専従希望期間　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　(通算　　年　　月)
　2　専従する団体名
　3　就任しようとする役職について
　　(1)　役職名及びその業務内容
　　(2)　構成員による選挙又は信任投票の実施年月日
　　(3)　選挙又は信任投票の結果
　4　常駐場所
　5　既専従許可期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで