別記第17号様式(第18条関係)

年　　月　　日
　　任命権者　　様
所属長　　　　　　　　　　
職務専念義務免除承認願(兼職)
　　下記のとおり職務専念義務免除承認願がありましたので承認くださるよう副申します。
　1　兼職予定の事業体と当該機関との関係
　2　兼職等に対する所見
記
　見附市職員服務規程第18条第2項の規定により職務専念義務免除を願い出ます。
年　　月　　日	
所属名	　	職名・氏名		
兼職しようとする事業体の名称及び所在地	　	
兼職しようとする事業体の業務内容	　	
従事する事務内容と責任	　	
従事する勤務時間	　	従事する期間	　	報酬の有無
その額	　	
職務専念義務免除を必要とする具体的理由