別記第15号様式(第17条関係)

年　　月　　日　　

　任命権者　様

　所　属　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　
　職員番号　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

養育状況変更届
	
下記のとおり	育児休業
育児短時間勤務
部分休業	に係る子の養育状況の変更について届出ます。	

1　届出の事由

　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。

　　　□　同居しなくなった。
　　　□　負傷・疾病
　　　□　託児できるようになった。
　　　□　その他(具体的に記入すること。　　　　　　　　　　　　　　　　)

　□　育児休業等に係る子が死亡した。

　□　育児休業等に係る子と離縁した。(養子縁組の取消しを含む。)

　□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了したこと。

　□　育児休業等に係る子についての民法第817条の2第1項の規定による請求に係る家事審判が終了した。

　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置が解除された。

　□　その他(具体的に記入すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事由が発生した日

　　　　　　年　　月　　日