別記第14号様式(第17条関係)

部分休業承認請求書
　　　　　年　　月　　日　　
　
　任命権者　　　様
　所　属　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　

　地方公務員の育児休業等に関する法律第19条第１項の規定により部分休業の承認を請求します。	
1　請求に係る子	氏名	　	
	続柄等	　	
	生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
2　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎日
□その他(　　　)	午前　時　分～　時　分
午後　時　分～　時　分	
3　備考	　	
	　	
	　	
注　１　請求に係る子の氏名、請求者との続柄等及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書又は養子縁組届出受理証明書、事件が係属している家庭裁判所等が発行する事件係属証明書、児童相談所長が発行する委託措置決定通知書又は証明書等の写し)を添付すること。
　　　２　部分休業の承認が職員の申請に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　　

(裏面)
月　日	承認を取り消された時間	時間数	請求者の確認	所属長の確認	備考	
	午前	午後					
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分