別記第12号の2様式(第16条関係)
介護休暇簿（介護時間用）
請求年月日　　　　　年　　月　　日　　
　(任命権者)　　　　　　　　　　様
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
職員番号　　　　　　　　　　　
氏名　　　   　　　　　　　　
　下記のとおり介護時間の承認を請求します	
要介護者に関する事項	氏名	　	
	続柄	　	同居　・　別居	
	介護が必要に
なった時期	　　　　　年　　　月　　　日	
	要介護者の状態及び具体的な介護内容		
連続する3年の期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
　

※
請求年月日	　　　　※　　請　求　の　期　間	※
本人の

確認	承認の
可否	決　裁	備考	
	年　　月　　日	時　　間			総務課
長印	所属長
印		
	年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分		承　認
不承認				
	年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分		承　認
不承認				
	年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分		承　認
不承認				
	年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分		承　認
不承認				
	年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分		承　認
不承認				
	年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分		承　認
不承認				
	年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分		承　認
不承認				
（※印の欄は、職員が記入する。）
（裏面）
※
日付	※	休暇の取消し等の時間	※
時間数	※
本人の
確認	決　裁	備考	
				所属長
の確認		
	午前	午後					
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
　	時　分から
時　分まで	時　分から
時　分まで	時間
分	　	　
　	　	
 （※印の欄は、職員が記入する。）