別記第12号様式(第16条関係)
介護休暇簿（介護休暇用）
請求年月日　　　　　年　　月　　日　　
　(任命権者)　　　　　　　　　　様
請求者　所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
　職員番号　　　　　　　　　　　
氏名　　　 　　　　　　　　　
　下記のとおり介護休暇の承認を請求します。	
要介護者に関する
事項	氏名	　	
	続柄	　	同居　・　別居	
	介護が必要になった時期	　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	要介護者の状態及び具体的な介護内容		
指定期間の申出・指定	
第１回	第２回	第３回	
申出の期間	申出日	期　間	申出の期間	申出日	期間	申出の期間	申出日	期間	
年　月　日
～　年　月　日		　　月
　　日	年　月　日
～　年　月　日		　月
　日	年　月　日
～　年　月　日	
	　月
　日	
決　裁	決　裁	決　裁	
任命権者印	総務課長印	所属長印	任命権者印	総務課長印	所属長印	任命権者印	総務課長印	所属長印	
									
備考	備考	備考	
	
指定期間の延長・短縮	
第１回	第２回	第３回	
延長・短縮後の末日	申出日	延長・短縮後の期間	延長・短縮後の末日	申出日	延長・短縮後の期間	延長・短縮後の末日	申出日	延長・短縮後の期間	
年　月　日～
　～　年　月　日		　　月
　　日	　年　月　日
　～　年　月　日		　月
　日	　年　月　日
　～　年　月　日		　月
　日	
決　裁	決　裁	決　裁	
任命権者印	総務課長印	所属長印	任命権者印	総務課長印	所属長印	任命権者印	総務課長印	所属長印	
									
備考	備考	備考	

（第2面）
介護休暇の請求・承認	
※　　　　　　請　求　の　期　間	※
請求
年月日	※
本人の
確認	承認の
可　否	所属長の
　確認	備考	
年　　月　　日	時　　間	日・時間数						
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
年　月　日
～
年　月　日	□毎　日
□その他(　　　)	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間			承　認
不承認			
（※印の欄は、職員が記入する。）

（第３面）
介護休暇の取消し等	
※　　　休　暇　の　取　消　し　等　の　期　間	※	
所属長の
確認
	備　　　考	
年　　月　　日	時　　間	日・時間数	本人の
確認			
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
年　　月　　日
～
年　　月　　日	時　分～　　時　分
時　分～　　時　分	日
時間				
（※印の欄は、職員が記入する。）