別記第11号様式(第15条関係)
　	
　				　	
			　		
年　　月　　日
任命権者　　様
所　属　　　　　　　　　
職　　名
職員番号
氏　　名　　　　　　　　　

出勤願
私は、下記のとおり休養加療中のところ、別紙医師の診断書のとおり出勤可能となりましたので、出勤を承認くださるよう願い出ます。
1　疾患名
2　療養承認期間　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日まで
3　出勤年月日　　　　　　年　　　月　　　日
4　その他（今後の予定等について）

　	
　注　　この願書には医師の証明書を添付しなければならない。