別記第8号様式(第14条関係)
　	
　				　　　　　年　　月　　日
	
	　	　	　		

任命権者　　様
所　属　　　　　     　　　　　
	　　　　　　　　　　　　　 　職  名
職員番号　
                                          　  氏名　　

特別休暇願

下記のとおり特別休暇を下さるようお願いします。

1　理由

2　期間	　　　　年　　月　　日　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	　　　日　　時間	

残日数・時間　　　　　
日　　時間　　　　

3　その他の事項

　	
注
　　1　この願書には特に任命権者より求めがあつた場合には、その事由を証明するに足りる書類を添えなければならない。
　　2　夏季休暇及び看護休暇は、「年次休暇・夏季休暇・看護休暇願(整理簿)」により請求する。
　　3　残日数・時間には、勤務時間規則第11条第1項第12号、第13号及び第15号の休暇を使用する場合に限り、7時間45分の当該休暇は1日の当該休暇に相当するものとして算出した残日数・時間数を記入する。