別記第7号様式(第14条関係)
　	
　				　	
	　	　	　		
年　　月　　日
任命権者　　様
所属　　　　　　　　　　　
                                    職名　　　　　
職員番号　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　
療養休暇願(新規・変更・更新)
私は、別紙医師の診断書のとおり下記疾患により、休養加療を要しますので、承認くださるよう願い出ます。　　

1　疾患名
2　療養休暇期間　　　　　　年　月　日から
年　月　日まで(　　日間)
3　その他（入院・通院の別、今後の予定等について）

　　　　　　
　　	
　注　　医師の診断書を添付すること。