別記第1号の2様式(第6条の2関係)

時間外勤務代休時間指定簿

　所　属
　職員番号
　氏　名

1　時間外代休時間を指定する日、当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間、当該時間外勤務代休時間を指定する時間帯

　・　時間外勤務代休時間を指定する日
　　　　　　年　　月　　日
　・　当該時間外勤務代休時間を指定する日の正規の勤務時間
　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　　　：　　～　　：　　
　・　当該時間外勤務代休時間を指定する時間
　　　　　：　　～　　：　　　　　　　　　　：　　～　　：　　
　
　　□　4時間
　　□　7時間45分
　　□　　時間　分	指定に代えようとする時間外勤務の時間数	規則第5条の2の2第2項	
		第1号	第2号	第3号	
		時間	時間	時間	
　　年次休暇※に連続して指定する場合	　					
		換算率	×25／100	×50／100	×15／100	
　※　年次有給休暇の時間
　　　　　：　　～　　：　　(　　時間)

2　職員の意向「時間外勤務代休時間の指定を希望しない旨申し出ないこと」

　	本人の確認