別記第1号様式(第6条関係)
週休日の振替簿
		　	所属名	　	
　	　		通知年月日	年　　月　　日	
			出勤簿整理	年　　月　　日	
　				
氏名	勤務を命ずる日時・時間	勤務の内容	振替日時・時間	時間外勤務手当の支給	職員の確認印	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	
　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	　	月　日(　)　：　～　：　(　時間)	不要	要　 時間　 分	　	

勤務を命ずる日の休憩時間の割振り
〇勤務時間規定の例による　　　　　　　　休憩　　：　～　：　
〇その他7時間45分勤務の場合　　　　　　休憩　　：　～　：	　	4時間の勤務時間の割振り変更を行つた後の勤務を要すべき時間
〇始業の時刻から連続する4時間の勤務時間の割振りをやめる場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：　～　：　
〇終業の時刻まで連続する4時間の勤務時間の割振りをやめる場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ：  ～　：　
〇その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：　～　：