様式第3(第8条の7関係)
単身赴任届
　　　　年　　月　　日提出
任命権者	　	総務課長	　	所属課長等	　	勤務公署	　	
						勤務公署所在地	　	
所属	　	届出の理由（該当する□にレ印を付すこと。）
　□１　新規
　□２　異動
　□３　転居(□本人　□配偶者)
※４に該当する場合を除く
□４　配偶者と同居
　□５　その他(　　　　　　　　　　　　　　)
上記事実の発生年月日　　　　　年　　月　　日	
職名	　	職員番号			
氏名			
　見附市一般職の職員の給与に関する条例施行規則第8条の7第1項の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け出ます。	
　１　異動直前の居住状況等（届出の理由が「1 新規」以外の場合は記入不要）
異動の発令年月日	年　　　月　　　日	　	
本人の住居	　	
同居者	□　配偶者　　　　□　子　(生年月日　　　　　　　)　　□　子　(生年月日　　　　　　　)
　　　　　　　　　□　子　(生年月日　　　　　　　)　　□　子　(生年月日　　　　　　　)	
　２　現在の居住状況等（届出の理由が「4 配偶者と同居」の場合は記入不要）
配偶者と別居した年月日	年　　　月　　　日	　	
配偶者と別居した事情	□配偶者が父母、義父母又は同居の親族を介護
□配偶者が在学する同居の子を養育　　□配偶者が引き続き就業
□配偶者が自宅を管理　　□その他（　　　　　　　　　　　）	
本人の住居	　	入居年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
本人の住居における同居者	□　子(生年月日　　　　　　)　　□　子(生年月日　　　　　　)　　□　子(生年月日　　　 　　)
□　その他(続柄　　　　　　)　　□　その他(続柄　　　　　　)　　□　その他(続柄　　 　　　)	
配偶者の住居	異動直前の本人の住居と　　□　同じ
　　　　　　　　　　　　　□　異なる。（配偶者の住居及び入居年月日を記入）
　　　　　　　　　　　　　　配偶者の住居：
入居年月日　：　　　　　年　　　月　　　日	
(1)　異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	裏面(1)に記入	
(2)　配偶者の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法	裏面(2)に記入	
(3)　配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法	裏面(3)に記入	
記入上の注意
　１　「届出の理由」欄中「2　異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、公署を異にする異動をした場合の当該異動をいい、「3　転居」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者又は当該者の配偶者が、住居を移転した場合の当該転居をいう。
　２　配偶者のいない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた満18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。
　３　「1　異動直前の居住状況等」及び「2　現在の居住状況等」において「異動」とは、別居の原因となった公署を異にする異動をいう。
　４　在勤する公署が移転した者にあっては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記入する。
　５　「通勤方法の別」欄及び「交通方法の別」欄には、通勤等の順路に従い、徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。
　６　別居後に配偶者を欠くこととなった場合は、異動直前に配偶者がいないものとした場合について記入する。

該当条文（決定家賃等）　　　　　	支給の始期（終期）・支給額の改定時期	備考	
単身赴任手当の月額　　　　　　（　　　　　　円）
規則第8条の4の規定による加算額（　　　　　　円）	　　　年　　月　　日（から・まで）		
規則第8条に基づく規則の規定に従い上記のとおり決定（改定）する。
　　　　　　　　 
　　　　　年　　月　　日
職　名　　　　　　　氏　名
	
(1)	異動直前の住居から勤務公署までの通勤経路及び方法
　（異動に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は記入不要）
職員記入欄
	順路	通勤方法の別	区　間	
	　1		　　住居から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	　2	　　　	　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	　3		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	4		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	5		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	

任命権者記入欄
	順路	通勤方法の別	区　間	距　離	
	　1		　　住居から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　2	　　　	　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　3		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	4		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	5		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　（条例第17条の4第1項の規定による通勤距離）	　　　.　　km	
　(2)　配偶者の住居からの勤務公署までの通勤経路及び方法
　　（異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じときは記入不要）
職員記入欄
	順路	通勤方法の別	区　間	
	　1		　　住居から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	　2	　　　	　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	　3		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	4		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	5		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	

任命権者記入欄
	順路	通勤方法の別	区　間	距　離	
	　1		　　住居から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　2	　　　	　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　3		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	4		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	5		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　（条例第17条の4第1項の規定による通勤距離）	　　　.　　km	
　(3)　配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法
職員記入欄
	順路	通勤方法の別	区　間	
	　1		　　住居から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	　2	　　　	　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	　3		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	4		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	
	5		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	

任命権者記入欄
	順路	通勤方法の別	区　間	距　離	
	　1		　　住居から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　2	　　　	　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　3		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	4		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	5		　　　　から（　　　　　　　経由）　　　　　　　まで	　　　.　　km	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　計　（条例第17条の4第2項の規定による通勤距離）	　　　.　　km