様式第2(第6条関係)
扶養親族届

　　　　年　　月　　日提出
任命権者	総務課長	所属課長等	所　　属		職　　名		
							
			職員番号		氏　　名		
条例第17条第1項の規定に基づき次のとおり届け出ます。	
届出の理由（該当する□にレ印を付すこと。）
□１　新たに職員となった
□２　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある
□３　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)	
　
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別
(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の
発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)１　「続柄」欄には、職員との続柄を(重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて)記
入する。
　　２　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
　　３　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額(見込額)を記入する。
　　４　「届出の事由」欄には、届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由(例えば婚姻、離婚、出生、死亡、就職、離職、満60歳以上等)をそれぞれ記入する。	
　
参考　＜上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合、配偶者が給与条例適用職員であって、別途扶養手当を受給している場合等、認定上参考になると思われる事項があれば記入する。＞
　	

　上記のとおり認定する。
　　　　　年　　　月　　　日
　職名　　　　　　氏名