様式第１号
定期露店市場出店許可申請書　兼　反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意書

　定期市場に下記のとおり出店したいので許可下さるよう申請いたします。
出店する市場の名称	見附　・　今町　定期市場	
出店期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
販売品目	1．野菜･青果物　 　2．鮮魚･魚介類　　 3．塩乾物･海産物
4．衣料品　　5．履物　　6．菓子類　　7．生花･切花
8．植木　　　9．種子　　10．食品　　11．その他（　　　　　　　　）
※いずれかに○を付けてください。	
出店口数	（　　　）口	※間口３メートル、奥行２メートルをもって１口とする。
　ただし、これに満たない使用についても１口とみなす	
許可番号（この欄は記載しないでください）	第　　　　　　　　　　　　号	

私は、見附市が許可する定期市場に露店を出店するにあたり、下記の各事項についての説明を受け、各事項を遵守することを約束いたします。
　また、「１」の各号への該当性や｢２｣の各号の行為の調査のため、警察などの関係機関に対し、私や使用人の情報を提供することに同意します。
記
１　見附市が許可する定期市場に露店を出店するための見附市への届出に際し、現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを表明・確約します。
(1)	暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号。以下「法」という。)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
(2)	暴力団員(法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
(3)	役員等(法人である場合にはその役員、その支店又は営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者を、法人以外の団体である場合には代表者、理事それらと同等の責任を有する者をいう。)が暴力団員である者
(4)	暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与している者
(5)	自己、その属する法人、法人以外の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用している者
(6)	暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与する等暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者
(7)	その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有する者
２　露店は、見附市が指定する場所に出店するものとし、自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを表明・確約します。
(1)	暴力的な要求行為
(2)	法的な責任を超えた不当な要求行為
(3)	取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為
(4)	風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて見附市の信用を毀損し、又は露店市場の業務を妨害する行為
(5)	その他前各号に準ずる行為
３　上記「１」及び「２｣ のそれぞれの表明・確約に反したことが判明した場合は、直ちに露店の出店を取りやめます。
４　「３」のとおり、露店の出店を取りやめたことにより生じた損害については、見附市に損害の賠償ないし補償は追及せず、私の責任においてその損害を賠償するものと致します。
５　火気器具を使用する場合は、見附市火災予防条例に従い、適切に取扱います。

　　年　　　月　　　日　

（宛先）見附市長　
（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日生
電話番号　　　　　　　－　　　　　－　　　　
（裏面に続く）
使用人がいる場合は、全員分の内容を記載してください。
（使用人欄①）
住　所		電話番号	　　　　－　　　　　－　　　　	
ふりがな		生年月日	　　年　　　月　　　日生	
氏　名	
			
（使用人欄②）
住　所		電話番号	　　　　－　　　　　－　　　　	
ふりがな		生年月日	　　年　　　月　　　日生	
氏　名	
			
（使用人欄③）
住　所		電話番号	　　　　－　　　　　－　　　　	
ふりがな		生年月日	　　年　　　月　　　日生	
氏　名	
			
（使用人欄④）
住　所		電話番号	　　　　－　　　　　－　　　　	
ふりがな		生年月日	　　年　　　月　　　日生	
氏　名	
			
（使用人欄⑤）
住　所		電話番号	　　　　－　　　　　－　　　　	
ふりがな		生年月日	　　年　　　月　　　日生	
氏　名	
			
（使用人欄⑥）
住　所		電話番号	　　　　－　　　　　－　　　　	
ふりがな		生年月日	　　年　　　月　　　日生	
氏　名