様式第８号（第１４条関係）

特定空家等対策支援事業補助金交付請求書

年　　　月　　　日

（宛先）　見附市長

申請者　　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　
（相続財産法人の場合は法人名及び代表者名）

　電話　　　　－　　

年　　月　　日付け（　第　　　号）で額の確定通知のあった特定空家等対策支援事業補助金について、特定空家等対策支援事業補助金交付要綱第１４条の規定により、下記のとおり請求します。

記
請求金額	                    　　　　円	
補助金振込先
金融機関名	　　　　銀行　信用金庫　  　　　　　　支店
　　　　農協　信用組合　  　　　　　　支所	
口座番号	普 通 ・ 当 座								
フリガナ		
口座名義人