様式第６号（第１２条関係）

特定空家等対策支援事業実績報告書

年　　　月　　　日

（宛先）　見附市長

申請者　　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　
（相続財産法人の場合は法人名及び代表者名）

　電話　　　　－　　

年　　月　　日付け（　第　　　号）で補助金交付決定を受けた特定空家等対策支援事業が完了したので、特定空家等対策支援事業補助金交付要綱第１２条の規定により、下記のとおり報告します。

記
空家等の所在地	新潟県見附市	
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　円（消費税込）
（空家所在地の土地の売却費を控除する）	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
（1）支払金額を証する書類(請求書及び領収書※)の写し
　　 ※ 補助金の交付後に支払いをする場合は、支払完了後、速やかに領収書の写しを提出することとする。
（2）完了写真
（3）その他市長が必要と認めるもの