第１号様式（第７条関係）

　　年　　月　　日

（宛先）　見附市長

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　（　　歳）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　  電話番号

見附市通信環境整備補助金交付申請書兼請求書

下記のとおり補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請し、請求します。

記
１．補助金交付申請・請求額
交付申請・請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
（百円未満切り捨て）

添付書類
（１）　インターネット回線契約者の氏名、設置先住所、契約内容及び契約日がわかるもの
　（２）　インターネット回線の開通日が証明できるもの
　（３）　整備にかかった初期費用、開通後の通信料及び利用料等の金額が証明できるもの
　（４）　整備にかかった経費の領収書の原本又は写し等（宛名は申請者名とする。）
　（５）　口座確認書類

２．
第１号様式裏面（第７条関係）

対象要件の確認　　　本申請の整備内容は、これまで未整備であり、新たに整備する
（いずれかに〇）　　  ものに相違ありません。　（　はい　・　いいえ　）

３．補助対象経費（支払予定額等）
	インターネット回線整備	無線LAN環境整備	
年　　月	通信料等	初期費用	リース料等	初期費用	
　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
　　　年　　月					
小計	①	②	③	④	
補助対象経費合計	　円（①+②+③+④）	

４．振込先

取扱金融機関名
	銀行　金庫
組合　農協	本店
支店
支所	
口座名義人番号（預金者名）	フリガナ		
	氏　名		
種　　別	普通・当座・その他	口座番号