別記様式第1
住居届
(　　  　年　　月　　日提出)
決裁	任命
権者	　	総務課長	　	所属　課長等	　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　						
所 属	　	職 名		職　員
番　号		氏  名		
見附市職員の住居手当に関する規則第5条の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。

 （届出の理由が生じた日）
 年　　月　　日	
職 員 が 居 住 す る 借 家 ・借 間	届出の理由	□ 1　新規　　　　　　□ 2　支給要件の喪失
□ 3　転居(1又は2に該当する場合を除く)　　　□ 4　契約関係の変更
□ 5　家賃額の改定　　□ 6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	契約開始日	 年　 月　 日から	住宅への入居日	　　　年　　　月　　　日	
	住　宅　の　所　在　地	　
	
	住　宅　の　所　有　者	続柄(　　　)	住所	　	
	住　宅　の　貸　　　主	続柄(　　　)	住所	　	
	住　宅　の　借　　　主	□本人
□扶養親族(氏名：　　　　　続柄：　　　)	共同名義人が□いない
　　　　　　□いる(氏名： 　　　　続柄：　　)	
	家　　　　賃　　　　等	月　額　　　　　　円
(　　年 　月　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	

 （届出の理由が生じた日）
年　　月　　日	
配 偶 者 等 が 居 住 す る 借 家・借 間	届出の理由	□ 1　新規　　　　　　□ 2　支給要件の喪失
□ 3　転居(1又は2に該当する場合を除く)　　　□ 4　契約関係の変更
□ 5　家賃額の改定　　□ 6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	契約開始日	年　 月　 日から	住宅への入居日	　　　年　　　月　　　日	
	住　宅　の　所　在　地	　
	
	住　宅　の　所　有　者	続柄(　　　)	住所	　	
	住　宅　の　貸　　　主	続柄(　　　)	住所	　	
	住　宅　の　借　　　主	□本人
□扶養親族(氏名：　　　　　続柄：　　　)	共同名義人が□いない
　　　　　　□いる(氏名： 　　　　続柄：　　)	
	家　　　　賃　　　　等	月　額　　　　　　円
(　　年 　月　日から)	左記家賃等には
□電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
	
該当条文（住居手当の月額）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	支給の始期等	備考	
□条例第17条の3第1項第1号：職員 　 （　　　　　円）　
□条例第17条の3第1項第2号：配偶者等（　 　　 　円）　　　　　　　	年　 月　 日から・まで
年 　月 　日から・まで		
条例第17条の3及び同条に基づく規則の規定に従い上記のとおり決定(改定)する。
　　   　年　　月　　日　　　　　　　　　　
職名　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
記入上の注意
1　「家賃額」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類する
ものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金等が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
2　家賃額の改定等居住の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。
3　「配偶者等が居住する借家・借間」欄は、単身赴任手当を支給される職員が届け出る場合のみ記入する。