別記第1号様式(第3条関係)
保育園入園申込書兼児童台帳
　（宛先）見附市長　　（宛先）園設置代表者
　　　　下記児童について、次のとおり保育園の入園を申し込みます。なお、次の①から③までの事項について同意します。
　　　　①利用者負担の算定等のため入園児童の世帯員の住民基本台帳・課税状況を調査する場合があること。②申込記載事項は、保育の運営上必要と認められる際は保育園等へ提供する場合があること。③入園希望施設への申し込みが多数の場合、入園できない場合や他の施設へ変更してもらう場合があること。
保護者	住所	〒　　　　　-	申込日　　　　　年　　月　　日	
		見附市		
			入園を希望する園名	
	フリガナ			連絡先	自宅	　　　-    -	第１希望		
	氏名		印 		父携帯	　　-      -			
					母携帯	　　-      -	第２希望		
入園申込児童	フリガナ			生年月日	性別			
	氏名			（満　　　歳）
年　　月　　日	□男
□女	第３希望		
保育の実施を希望する期間	年　　月　　日から	□小学校入学始期
□　　　年　　月　　日	まで	
 保育の実施を必要とする理由		
世帯構成（父母・入園申込児童の兄弟姉妹（本人は除く）を記入してください。）	続柄	フリガナ
氏名	（満年齢）
生年月日	勤務先・就学先等
（就労以外の父母は保育のできない理由を記入）	
	父			（満　　歳）　
年　　月　　日		
						
	母			（満　　歳）　
年　　月　　日		
						
				（満　　歳）　
年　　月　　日		
						
				（満　　歳）　
年　　月　　日		
						
				（満　　歳）　
年　　月　　日		
						
　世帯の状況が右記に該当する場合はレを記入してください。	　□ 母子（父子）世帯　　□ 在宅障害児(者)のいる世帯（該当者氏名　　　　　　　　）
　□　生活保護世帯（　　年　　月　　日適用開始）	
父又は母がいない場合はその理由	　□離婚　□未婚　□死別　□離婚前提の別居
　□行方不明　□その他（　　　　　　　　　）	　事由発生日	年　　月　　日(頃)から	
児童の祖父母の状況		フリガナ
氏名	（満年齢）
生年月日	同居・別居の別
（別居の場合は住所を記入してください）	
	父方祖父			（満　　歳）　
年　　月　　日	□同居　　　□別居
住所（　　　　　　　　　　　　　　　）	
						
	父方祖母			（満　　歳）　
年　　月　　日	□同居　　　□別居
住所（　　　　　　　　　　　　　　　）	
						
	母方祖父			（満　　歳）　
年　　月　　日	□同居　　　□別居
住所（　　　　　　　　　　　　　　　）	
						
	母方祖母			（満　　歳）　
年　　月　　日	□同居　　　□別居
住所（　　　　　　　　　　　　　　　）	
						
※以下、市記載欄
入園保育園		保育実施の解除日	解除理由	入園申込受付日	年　　　月　　　日　　	
保育実施期間	年　　月　　日から　　
年　　月　　日まで