別記様式第5号(第4条関係)
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付券	
①給付番号	　	②給付券発行年月日	　　　　年　　月　　日	
③対象者氏名	　	④生年月日	年　　月　　日　生　
(　歳)	
⑤居住地	　	
⑥保護者氏名	　	⑦対象者との続柄	　	
⑧給付する用具名(型式規模等)	　	⑨価格	円	⑩扶養義務者が支払うべき額	円	⑪公費負担額	円	
⑫納入業者名	　	⑬納入業者の住所	(電話)　　　
	
⑭この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	　　　年　月　日	業者の公費支払い請求期限	　　　年　月　日	
　上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　月　　日

見附市長　　　　印　	
⑮業者の納付した日	　　　年　月　日	⑯扶養義務者より受領した額	

円	⑰受領業者名及び年月日	印
年　月　日	
⑱用具受領保護者名	
印　　　　	
⑲その他特記事項	
(注)　本表は、①～⑭は市町村、⑮～⑰は納付した業者が記入すること。
　　　⑱は保護者が記入すること。