別記様式第4号(第4条関係)
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付決定通知書

健　第　　　　号　
年　月　日　
　(申請者)　様
見附市長　　　　印　

　先に申請のありました日常生活用具の給付につきましては、次のとおり決定したので通知します。	
　	給付番号	　	給付決定年月日	　　　年　月　日	　	
	対象者氏名	　	疾病名	　		
	給付する用具名(型式規模等含む)	　	納入業者名	　		
			納入業者の住所	(電話)

	価格	円	扶養義務者が支払うべき額	円	公費負担額	円		
	注意事項	1　用具は、対象者の扶養義務者がその能力に応じて、費用の一部を直接業者に支払うことを条件に給付されるものでありますから、支払うこととされた額については、必ず用具を受け取る前に支払つてください。
2　給付された用具を、その目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付けまたは担保に供したりすることはかたく禁じられています。
3　2に違反した場合には、費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。