別記様式第3号(第4条関係)
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具調査書	
　	①申請書受理番号及び年月日	第　　　号
　　　年　月　日	②申請者氏名	　	③対象者との続柄	　	　	
	④対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　月　日生
(　歳)		
		住所	　		
		疾病名	　		
	⑤世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	課税状況	備考		
					当該年度分市町村民税	　前年分所得税			
					均等割	所得割				
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　		
	⑥世帯区分	1　生活保護法による被保護世帯
2　市町村民税非課税世帯
3　市町村民税均等割課税世帯
4　所得税課税世帯		
	⑦住まいの状況	　　　1　自宅　　　2　借家　(貸主の諾否)		
	⑧給付後の生活の状況	日常生活動作の状況
　(入浴・排便・移動等について該当する状況に○)
1　自力でできるようになる
2　一部介助でできるようになる
3　給付しても変わらない
　　(一部介助・全介助)
4　その他
　(　　　　　　　　　)	その他の状況

1　在宅生活が可能になる
2　その他
　(　　　　　　　　　)		
　	⑨給付の必要の有無	1　有
2　無
	⑩給付する(しない)理由	　	　	
	⑪給付する用具名
(型式規模等含む)	　	⑫予定価格	
円	⑬扶養義務者が支払うべき額	
円	⑭公費負担予定額	
円		
	⑮その他特記事項	　		
	　　　　年　　月　　日
調査員　職名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印