別記様式第2号(第3条関係)
小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付意見書	
　	対象者氏名	　	生年月日	　年　月　日	　	
	対象者住所	　		
	疾病名	　		
	症状(日常生活用具を必要とする身体状況等)		
	在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か。
(当面、在宅での療養が可能であると判断できるか。)		
	日常生活用具給付後の予測される状況		
　上記のとおり診断します。
　　　年　　月　　日
医療機関名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　　
担当医師名　　　　　　　　　　印