別記様式第1号(第3条関係)
見附市小児慢性特定疾病児童等日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　
　(宛先)見附市長
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(給付対象者との続柄)　　
　下記のとおり日常生活用具給付を申請します。
　日常生活用具給付申請の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。	
　	対象者	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日生
(　　歳)	　	
		住所	　		
		疾病名	　		
	世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考(対象者に対する介護の状況等)		
		　	　	　	　	　		
	給付を希望する理由	　		
	現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用		
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助を必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助を必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助を必要(一部、全部)
3　自分でできる	
給付を受けたい用具	　	希望する型式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
(注)　申請書氏名については自署もしくは記名押印とすること。