第30号様式(第18条関係)
特別養護老人ホーム設置認可申請書
年　　月　　日　　

(宛先)見附市長
申請者	住所　　　　　　　　　　　　
法人の名称　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　㊞　　	
　	特別養護老人ホーム	を設置したいので、老人福祉法第１５条第４項の規定に	
より、下記のとおり認可を申請します。
記
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
建物の規模及び構造	延べ床面積　　　　m2　　　　造　　階建て	
設備の概要	種類	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	数量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
施設の運営の方針	　	
入所定員	総数　　　　　　人(老人短期入所事業　　　　　人)	
職員の状況	職種	職務の内容	職員数	
	　	　	人	
	　	　	人	
	　	　	人	
	合計	　	人	
主な職員の概要	区分	氏名	主な経歴(職歴、資格の取得等)	
	施設の長	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
事業開始の予定年月日	　　　年　　　月　　　日	
記載上の注意　記載欄が不足する場合は、別紙として記載すること。

添付書類
　1　建物の配置図及び平面図並びに各室の面積を明らかにする書類
　2　申請者の登記事項証明書
　3　特別養護老人ホームを設置しようとする場合は、次の書類
　　(1)　新潟県特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準を定める条例第８条（同条例第50条において準用する場合を含む｡)又は第36条（同条例第54条において準用する場合を含む｡)に規定する施設の運営についての重要事項に関する規程
　　(2)　入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要を明らかにする書類
　　(3)　職員の勤務の体制及び勤務形態を明らかにする書類
　　(4)　新潟県特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準を定める条例第28条第１項（同条例第44条、第50条又は第54条において準用する場合を含む｡)に規定する協力病院の名称及び診療科名並びに当該協力病院との契約の内容（同条例第28条第２項（同条例第44条、第50条又は第54条において準用する場合を含む｡)に規定する協力歯科医療機関があるときは、その名称及び当該協力歯科医療機関との契約の内容を含む｡)を明らかにする書類