第31号様式(第19条関係)
特別養護老人ホーム変更届
年　　月　　日　　
　（宛先）見附市長
届出者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞　	
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　	特別養護老人ホーム	の	届出事項
認可事項	を変更したいので、老人福祉法第15条の2第	
2項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
施設の名称	　	
変更事項	施設の名称　施設の所在地　建物の規模　建物の構造
設備の概要　施設の運営の方針	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更予定年月日	　　　年　　月　　日	
記載上の注意　変更事項の欄は、該当する項目を○で囲むこと。
添付書類
　　建物の規模又は構造の変更の場合は、当該変更の内容を明示した図面