第27号様式(第15条関係)
老人デイサービスセンター等変更届
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
老人介護支援センター	の届出事項を変更したので、老人福祉法第15条の2	
第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
施設の名称	　	
変更事項	施設関係	施設の名称　　施設の所在地　　建物の規模
建物の構造　　施設の概要
入所定員(老人短期入所施設の場合に限る。)	
	職員関係	施設の長の氏名	
	区域関係	事業を行う区域　　事業の委託者である市町村	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
記載上の注意　変更事項の欄は、該当する項目を○で囲むこと。