第26号様式(第14条関係)
老人デイサービスセンター等設置届
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

老人デイサービスセンター
老人短期入所施設
老人介護支援センター	を設置したいので、老人福祉法第15条第2項の規定に	
より、下記のとおり届け出ます。
記
施設の名称	　	
施設の所在地	　	
建物の規模及び構造	延べ床面積　　m2　　　造　　　階建て	
設備の概要	種類	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	数量	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
職員の状況	職種	職務の内容	職員数	
	　	　	人	
	　	　	人	
	　	　	人	
	合計	　	人	
施設の長の氏名	　	
事業を行おうとする区域	　	
市町村の委託事業にあっては、当該市町村の名称	　	
事業を行おうとする区域	　	市町村の委託事業にあっては、当該市町村の名称	　	
事業開始の予定年月日	　　年　月　日	老人短期入所施設の入所定員	人	
添付書類
　市町村以外の者にあっては、届出者の登記事項証明書