第24号様式(第12条関係)
老人居宅生活支援事業変更届
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　

　老人居宅生活支援事業の届出事項を変更したので、老人福祉法第14条の2の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

事業の種類	　	
事業実施施設等の名称	　	
変更事項	事業関係	事業の種類　　事業の内容	
	経営者関係	経営者の住所　　経営者の氏名(法人にあっては、名称)	
	職員関係	主な職員の氏名	
	区域関係	事業を行う区域　　事業の委託者である市町村	
	施設関係	名称　　種類　　所在地　　入所定員、登録定員又は入居定員	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更年月日	　　　　年　　月　　日	
記載上の注意　変更事項の欄は、該当する項目を○で囲むこと。