第23号様式(第11条関係)
老人居宅生活支援事業開始届
年　　月　　日　　
　(宛先)見附市長
住　所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　㊞　
老人居宅生活支援事業を開始したいので、老人福祉法第14条の規定により、下記のとおり届け出ます。
記
事業の種類	　	
事業の内容	　	
経営者	住所	　	
	氏名(法人にあっては、名称)	　	
職員の状況	職種	職務の内容	職員数	
	　	　	人	
	　	　	人	
	　	　	人	
	合計	　	人	
主な職員の氏名	区分	氏名	
	施設の長	　	
	　	　	
	　	　	
事業を行おうとする区域	　	市町村の委託事業にあっては、当該市町村の名称	　	
老人居宅介護等事業、老人デイサービス事業、老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業又は複合型サービス福祉事業の用に供する事業所、施設、サービスの拠点又は住居	名称	　	
	種類(老人デイサービス事業又は老人短期入所事業の用に供する施設に限る。)	　	
	所在地	　	
	入所定員、登録定員又は入居定員(老人短期入所事業、小規模多機能型居宅介護事業、認知症対応型老人共同生活援助事業又は複合型サービス福祉事業の用に供する施設、サービスの拠点又は住居に限る。)	　　　　　　　人	
事業開始の予定年月日	　　　年　　月　　日	
添付書類
　届出者の登録事項証明書又は条例