別記第1号の5様式(第6条の3関係)
(表)
休憩時間変更事由申出書
(　　　　年　　月　　日提出)
　任命権者	
　　　　　　　　　　　　　　　様	所属	氏名	　	
　(該当する□にレ印を付する。)
□　次に該当する事由が発生したので申し出ます。
□　次に該当する事由が消滅したので申し出ます。	
　	申出の事由
□　1　小学校就学の始期に達するまでの子の養育(勤務時間規則第3条の2第1号)
□　2　小学校に就学している子の送迎(勤務時間規則第3条の2第2号)
□　3　要介護者の介護(勤務時間規則第3条の2第3号)
□　4　通勤時間の短縮(勤務時間規則第3条の2第4号)
□　5　妊娠中の女子職員の通勤(勤務時間規則第3条の2第5号)	　	
　	
　	申出の事由の事実発生日又は消滅日	年　　月　　日　	　	
(以下事実発生の場合のみ記入)	
　	申出に係る休憩時間	　　　□45分　　□	　	
　申出の事由1に該当する場合の記入欄	
　	子の氏名	配偶者で当該子の親である者の状況	　	
	　	□　就業している
□　負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害
□　産前6週間(産前の特別休暇が延長された場合にあっては、当該延長後の期間。多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内		
	子の生年月日又は出産予定日			
	年　　月　　日　			
　申出の事由2に該当する場合の記入欄	
　	子の氏名	配偶者で当該子の親である者の状況	　	
	　	□　就業している
□　負傷、疾病又は身体上若しくは精神上の障害
□　産前6週間(産前の特別休暇が延長された場合にあっては、当該延長後の期間。多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内		
	子の生年月日又は出産予定日			
	年　　月　　日　			
	出迎えが必要な理由	　		
　申出の事由3に該当する場合の記入欄	
　	要介護者の氏名	職員との続柄	要介護者の状態及び具体的な介護の内容	　	
	　	　	　		
申出の事由4に該当する場合の記入欄	
　	変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　	　	
		変更後	　		
　	
備考	
(「記入上の注意」は、裏面にあるので参照のこと。)

(裏)

記入上の注意

1　「申出の事由4に該当する場合の記入例」の「変更前」欄及び「変更後」欄の記入方法は、次の記入例を参照する。

記入例
変更前後の通勤経路及び通勤時間	変更前	　　　　　10分　　　　　　　　　50分　　　　　　　　　　30分
官署　―　徒歩　―　△△駅　―　JR　―　○○停留所　―　バス　―　自宅
17：15終業　　　　　17：55発　　　　　　19：20発　　　　　　　　19：55着	
	変更後	　　　　　10分　　　　　　　　　50分　　　　　　　　　　30分
官署　―　徒歩　―　△△駅　―　JR　―　○○停留所　―　バス　―　自宅
17：00終業　　　　　17：25発　　　　　　18：50発　　　　　　　　19：20着	

2　備考欄は、例えば人事担当において公務の運営の支障の有無等を記入する場合に用いる。