様式第５号（第１０条関係）

見附市移住希望者交通費補助金実績報告書兼請求書

　　　　年　　月　　日
（宛先）見附市長　　　　　　　

報告・請求者　住所
氏名　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で交付（変更）決定のあった標記補助金について、見附市移住希望者交通費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり実績の報告及び補助金の交付を請求します。

記

１．実績報告
　「見附市移住希望者交通費補助金事業計画書」のとおり
期間		　　年　　月　　日　　～　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	□（１）　補助の対象となる経費の領収書等の写し
□（２）　振込口座預金通帳の写し
□（３）　その他（　　　　　　　　　　　　　　）	
同行者	同行者氏名（　　　　　　　　　　　）　続柄（　　　）
※補助対象とする同行者について記載。	

２．補助金交付請求額　　　　　金　　　　　　　　　　円

３．振込先（※交付決定者本人名義の口座に限る。）
金融機関名	銀行・信組
信金・農協	本店・支店
本所・支所	
口座の種別	普通　　　・　　　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人