第５号様式（第８条関係）

年　　月　　日
（宛先）　　見附市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　印

多面的機能支払交付金概算払請求書

　　　　年　　　月　　　日付け（　第　　　号）で交付決定を受けた多面的機能支払交付金について概算払いの交付を受けたいので、見附市多面的機能支払交付金交付要綱第８条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１．請求金額　　金　　　　　　円

２．請求金額の内訳
経費区分	交付決定額
①	既受領額
②	今回請求額
③	残高
①－（②＋③）	
農地維持支払	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	
資源向上支払
（長寿命化除く）	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	
資源向上支払
（長寿命化）	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　円	

３．事業遂行状況
経費区分	事業費（Ａ）	事業の遂行状況（Ｂ）
（　年　月　日までに完了したもの）	進捗率
（Ｂ）／（Ａ）	
農地維持支払	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　　　％	
資源向上支払
（長寿命化除く）	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　　　％	
資源向上支払
（長寿命化）	　　　　　円	　　　　　円	　　　　　　　％	

４．事業完了年月日　　　　　年　　月　　日