第21号様式(第9条関係)
措置費精算書

金　　　　　　　　　　　　前月概算領収済

金　　　　　　　　　　　　精算額

金　　　　　　　　　　差引返納又は請求額

　ただし、　　　　年　　月分の老人福祉法による老人保護措置費として、上記のとおり精算します。
　なお、精算金額の内訳は､別紙のとおりです。

　　　　　　年　　月　　日

　(宛先)見附市社会福祉事務所長

施設の名称　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　

施設の長名　　　　　　　　　　　印
(養護受託者名)　　　　　　　　　　	

別紙
年　　　　月分　　老人保護措置費精算調書	
氏名	措置台数	措置費	計	備考	
		事務費	生活費			
		事務費	除雪費	一般生活費(入院患者日用品費を除く。)	一般生活費(入院患者日用品費に限る。)	加算	加算	加算	葬祭費			
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　本月中に入退所した者については､その月日を備考欄に記載すること。
　　　2　地区別冬期加算については、一般生活費又は入院患者日用品費に算入すること。
　　　3　葬祭費については､毎月分の措置費として本書に含め請求してもよいが、これを別に葬祭完了後､単独に請求してもよいものであること。(葬祭費を本書に含め請求する場合はその支出内訳書を添付すること。)