第20号様式(第8条関係)
措置費請求書

金　　　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月分の老人福祉法による老人保護措置費として、上記のとおり請求します。
　なお、請求金額の内訳は､別紙のとおりです。

　　　　　　年　　月　　日

　(宛先)見附市社会福祉事務所長

施設の名称　　　　　　　　　　　　

所在地　　　　　　　　　　　　

施設の長氏名　　　　　　　　　　印

養護受託者の場合にあつては、　

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印	

別紙
　	年月分老人保護措置費請求明細書	　	
　	区分	本月在籍見込人員　A	1人当たり措置費月額　B	金額(A×B)	備考	　	
	事務費
(2月は除雪費を加算)	　	　	　	　		
	一般生活費
(入院患者日用品費を除く)	　	　	　	　		
	入院患者日用品費	　	　	　	　		
	加算分	　	　	　	　		
	加算分	　	　	　	　		
	加算分	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　		
　	(注)　1　加算分については、期末加算、冬季加算等各種加算ごとに区分計上すること。
　　　2　本月在籍見込人員は､原則として本月初日の在籍人員とする。