第19号様式(第6条関係)

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　(宛先)社会福祉事務所長

　　　　　　　　　施設長又は養護受託者　　　　　　　　
　所在地(住所)氏名　　　　　　　　　印

葬祭受諾(不承諾)書

　　　　年　　月　　日第　　号をもつて葬祭の委託依頼のあつた下記死亡者の葬祭については、これを受託し実施します。(受諾することができないので通知します。)

記

　1　死亡者氏名

　2　不承諾理由