第15号様式(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　　(宛先)社会福祉事務所長

老人ホームの長又は養護受託者　　　　

所在地(住所)氏名　　　　　　　　　印

入所(養護)受託(不承諾)書

　　　年　　月　　日　　第　　号をもつて依頼の入所(養護)については、　　年　　月　　日からこれを受託します。
(下記の理由により受託することができないので通知します。)

記

不承諾の理由

1　定員どおりの入所があり、受託できない。

2　伝染性疾患があり、他の被措置者に伝染させる恐れがあるため。

3　その他