第9号様式(第4条関係)
年　　月　　日
　　(宛先)社会福祉事務所長
住所(電話)　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
老人養護受託申出書
　私は老人の養護を受託したいので申出します。	
本人の状況	本籍地	　	
	生年月日
健康状態
信仰	年　　月　　日生

	職業
収入(月額)
	
	略歴	　	
家族の状況	氏名	生年月日	職業	収入(月額)	健康状態	信仰	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
住居の状況	敷地　平方メートル
　　　(自宅、借家、その他)
建物　平方メートル
面積　(1戸建て、長屋)(平家、二階建て)
部屋数　　畳　室　　畳　室　　畳　室	老人を起居させる部屋の状況	専用、共用(共用者)
階　　畳
押入れ　有無
洋室和室	
　受託老人に関する希望事項
　養護受託を希望する理由